Mặt khác, khi người lớn tuổi đến khám chuyên khoa, các bác sĩ cũng phải “suy luận” nhiều hơn khi có triệu chứng chẩn đoán trầm cảm và suy giảm nhận thức. Khi có hướng chẩn đoán thì việc chọn lựa thuốc kê toa cũng phức tạp hơn vì người cao tuổi thường có nhiều bệnh lý nội khoa chưa phát hiện đầy đủ cũng như “đã được” dùng khá nhiều loại thuốc điều trị. Lúc này tương tác thuốc nhiều hơn, hiệu quả không cao đồng thời với nhiều tác dụng phụ không mong muốn “sẵn sàng” xuất hiện gây không ít khó khăn cho bác sĩ điều trị.
Vấn đề trở nên rõ ràng là người lớn tuổi cần được quan tâm nhiều hơn và khám chuyên khoa càng sớm thì kết quả điều trị càng khả quan hơn. Theo ý kiến các chuyên khoa tâm thần thế giới, có 7 vấn đề mà cả bác sĩ và thân nhân có thể tìm hiểu dưới đây:
1. Khám Chuyên khoa tâm thần:
Dân số thế giới đang già đi, vấn đề quan trọng là nắm vững kỹ năng chẩn đoán và điều trị suy giảm nhận thức ở người lớn tuổi. Tình trạng suy giảm nhận thức và trầm cảm xảy ra đồng thời tăng gấp 2 lần mỗi năm sau 70 tuổi. Bước đầu tiên trong chẩn đoán là đánh giá đầy đủ và tập trung vào các triệu chứng hiện tại, các yếu tố gây sang chấn căng thẳng (mất người thân, bệnh tật, xung đột gia đình), tiền sử các giai đọan bị bệnh tâm thần kinh cũng như những đáp ứng thuốc điều trị các đợt trước).
Đây là vấn đề tưởng như “dễ” nhất, nhưng thực tế có thể ngược lại, vì vừa phải nắm vững tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm, vừa phải hiểu “tâm tính” người lớn tuổi, đồng thời vừa phải “nhớ đúng” cách đánh giá suy giảm nhận thức, tình trạng mất trí nhớ mà không trí nhớ hay kinh nghiệm của người khám.
Đang tiếc là nhiều người không thích bị mang tiếng bệnh “tâm thần” nên thường đến khám trễ, sau khi đi lại nhiều chuyên khoa khác.
2. Bệnh nhân có ý tưởng chán sống hay không:
Đặt những câu hỏi đặc biệt về ý tưởng tự sát, mức độ trầm trọng và tiền sử những lần mưu toan tự sát. Những câu hỏi sàng lọc lâm sàng không dùng chẩn đoán trầm cảm hay tự sát một cách chính thức, nhưng chúng cung cấp thông tin quan trọng trong nhận định nguy cơ tự sát ở từng người bệnh. Bảng Câu hỏi Trầm cảm của Beck (Beck Depression Inventory-BDI-II) được sử dụng phổ biến trong mục đích này. Mặc dù BDI-II không đặc hiệu cho người lớn tuổi nhưng có thể dùng khảo sát ý tưởng muốn chết và có những đề mục chứa đựng tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm của DSM-IV. Kết quả điểm số 15 được xem như bị trầm cảm nhẹ nhưng có dấu hiệu trầm cảm quan trọng trên lâm sàng. Thang Lượng giá Ngắn Trầm cảm Người già (Geriatric Depression Scale: Short Form-GDS-S) với 15 câu hỏi dựa trên đo lường sàng lọc cơ bản trầm cảm ở người lớn tuổi. Kết quả 5 điểm cho thấy cần khảo sát hay thăm khám kỹ hơn. Thang này có giá trị lượng giá trầm cảm từ nhẹ đến trung bình ở bệnh nhân Alzheimer có sa sút tâm thần từ nhẹ đến nặng.
Hiện tại, các thang lượng giá trên khó thực hiện vì không đủ thời gian và ý nghĩ, nhận xét của thân nhân cũng theo nhiều xu hướng khác nhau, do đó sẽ có những câu trả lời theo gợi ý của bác sĩ. Mặt khác các thang lượng giá này chưa được nghiên cứu điều chỉnh thích hợp với người Việt.
3. Tiền căn gia đình:
Có hay không có suy giảm nhận thức, trầm cảm xảy ra đồng thời khi lớn tuổi là tình trạng lâm sàng phải được quan tâm. Chú ý khi có tiền căn gia đình trầm cảm hoặc bị bệnh tâm thần khác, gồm sa sút tâm thần cùng khởi phát cùng với nhận định đúng của gia đình (về tình trạng trầm cảm). Dựa vào khả năng suy giảm trong khai báo nhận thức và các chức năng hành vi, bác sĩ điều trị cố gắng tìm thông tin từ các thành viên gia đình, đặc biệt đối với người nghi ngờ bị sa sút tâm thần trong những gia đình chỉ ghi nhận những thay đổi nhận thức lần đầu xảy ra nhưng còn mập mờ chưa rõ.
4. Tác động của những thay đổi xã hội:
Suy giảm nhận thức và trầm cảm khá phổ biến ở người cao tuổi và mối liên kết giữa 2 căn bệnh này có thể dẫn tới nhiều tiệu chứng dai dẳng về cảm xúc và nhận thức xảy ra trong cuộc sống hàng ngày. Khảo sát cho thấy kết quả công việc sinh hoạt hàng ngày tập trung vào các thay đổi trong sự phiền toái hay khó khăn do suy giảm nhận thức và trầm cảm. Điều quan trọng là đánh giá cẩn thận các hoạt động chức năng nhằm xác định đâu là những suy giảm gây ra do mất khả năng hiểu biết (trong bệnh Alzheimer) hoặc đâu là nguyên nhân gây mất hứng thú hay mất động cơ trong cuộc sống(trong trầm cảm và một vài thể loại sa sút tâm thần).
Tác động này khá phong phú, không bệnh nhân nào giống bệnh nhân nào, như “mỗi cây mỗi hoa, mỗi nhà mỗi cảnh” nên bác sĩ nước ngoài hay học tập đào tạo ở nước ngoài có thể đánh giá chệch hướng do đặc trưng văn hóa khác nhau. Theo nghiên cứu của Ohayon và Roth, mất ngủ có tỷ lệ 41 % trong giai đoạn đầu của trầm cảm và 44 % tương tự trong rối loạn lo âu. Tuy nhiên, đối với người Việt đến khám chuyên khoa tâm thần thường do mất ngủ, sau đó mới dần dần phát hiện ra rối loạn lo âu và trầm cảm.
5. Tiền căn các bệnh lý nội khoa:
Một vần đề quan trọng có lẽ là do chúng ta bỏ quên khía cạnh là trầm cảm hay suy giảm nhận thức. Khía cạnh này xuyên suốt và thấu đáo các yếu tố nguy cơ và bệnh lý nội khoa có thể là nguyên nhân đầu tiên hay là thành phần làm trầm trọng 2 căn bệnh này. Những triệu chứng diễn ra đồng thời hay bệnh lý y khoa góp phần (suy giảm chức năng tyến giáp, bệnh lý đau mạn tính), đặc biệt các triệu chứng hay yếu tố nguy cơ tim mạch cũng như những toa thuốc đang dùng, những thuốc bệnh nhân tự mua không theo toa cần được xem xét đầy đủ.
6. Các xét nghiệm y khoa cần thiết:
Vấn đề chính yếu là loại trừ các bệnh lý y khoa có thể hiện diện như trầm cảm hay suy giảm nhận thức. Các xét nghiệm như công thức máu, nội tiết tố tuyến giáp, nồng độ vitamine B12, acid folic, HIV, … có thể giúp xác định các bệnh lý y khoa có góp phần vào trầm cảm hay sa sút tâm thần.
Đối với chúng ta, một số xét nghiệm trên chưa phổ biến ngoài nội tiết tố tuyến giáp là rất cần thiết.
7. Các chẩn đoán hình ảnh thần kinh:
Suy giảm hoạt động thần kinh thường gặp ở trầm cảm người già bao gồm các biểu hiện lâm sàng tương ứng như tốc độ xử lý thông tin, khả năng tập trung chú ý, khả năng thực hành và trí nhớ. Chụp MRI được lựa chọn hơn là chụp CT khi có suy giảm nhận thức, khi phát hiện các triệu chứng do tổn thương thần kinh khu trú, và hoặc khi có dấu hiệu nguy cơ về mạch máu (như nhiễm mỡ xơ mạch).
Hầu hết bệnh nhân cao tuổi đến khám chuyên khoa tâm thần đều được khám và chỉ định chụp MRI trước và sau một thời gian kết hợp nhiều loại thuốc điều trị nhưng không nhiều hiệu quả. Có thể khó đánh giá sớm hiệu quả nhưng bệnh nhân lớn tuổi thường đến khám với nhiều tác dụng phụ của sự kết hợp thuốc trên.
Trong thăm khám hàng ngày, có thể có các nhà chuyên môn cho rằng những vấn đề trên chỉ “bình thường thôi”, nhưng khi xem lại toa thuốc cũng như những biểu hiện tác dụng phụ không mong muốn ở người bệnh thì còn nhiều vấn đề chuyên sâu cần được quan tâm nhiều hơn.
Bs Phạm Văn Trụ. Bv TT Tp HCM
Tài liệu tham khảo:
Guy G. Potter, PhD and David C. Steffens, MD. 7 Components of Depression Evaluation
January 26, 2017 | Geriatric Psychiatry, Alzheimer, Cognitive Disorders, Depression, Major Depressive Disorder
